Zusammenfassung.
Die Patientensicherheit und Fehler in der Medizin rücken zunehmend in das öffentliche
Interesse. Nach neuen Untersuchungen sind medizinische Fehler unter den zehn häufigsten
Todesursachen. Eine neue Welle der Beschäftigung mit Fehlern und deren Ursachen auf
der Systemebene des Gesundheitswesens hat begonnen. Das Fachgebiet der Anästhesiologie
gilt dabei als Vorbild im Bemühen um eine systematische Erhöhung der Patientensicherheit.
Dies ist Auszeichnung und Auftrag zugleich. In anderen Hochrisikobereichen mit hohem
Anspruch an Systemsicherheit (Kernkraft, Flugsicherheit) haben sich zahlreiche Strategien
zur Erhöhung der Sicherheit bewährt. Es scheint an der Zeit, diese Strategien für
die Anwendung im Bereich der Medizin zu überprüfen und gegebenenfalls entsprechend
anzupassen und umzusetzen. Hierzu gehören die Vermittlung der Kenntnis, wie Fehler
in komplexen Systemen entstehen und welche Fehlerarten es gibt; die Einführung von
Erfassungssystemen für unerwünschte Ereignisse, die frei von negativen Konsequenzen
für die Berichtenden sein müssen; die Förderung der kontinuierlichen Ausbildung und
die Entwicklung von allgemeinen Problemlösekompetenzen und schließlich der größtmögliche
Einsatz von Trainingssimulatoren. Wichtigster Faktor zur langfristigen Erhöhung der
Patientensicherheit ist aber ein „Kulturwandel”. Diese Kultur der personenbezogenen
Verurteilung („Culture of Blame”), sollte einer offenen Sicherheitskultur („Safety
Culture”) weichen, die Fehler und Zwischenfälle als Problem des Gesamtsystems sieht.
Das Akzeptieren der menschlichen Fehleranfälligkeit und die offene Analyse von Fehlern
ohne persönliche Schuldzuweisungen, im Sinne einer „präventiven Fehlerkultur”, sollte
dann auch zu Lösungen auf Systemebene führen. Dieser Kulturwandel kann nur mit hohem
Engagement von höchster Ebene vollzogen werden, indem Patientensicherheit explizit
zum höchsten Ziel erklärt werden: „Primum nihil nocere” - „Das Wichtigste ist: Schade
nicht”.
Patient Safety and Errors in Medicine: Development, Prevention and Analyses of Incidents.
“Patient safety” and “errors in medicine” are issues gaining more and more prominence
in the eyes of the public. According to newer studies, errors in medicine are among
the ten major causes of death in association with the whole area of health care. A
new era has begun incorporating attention to a “systems” approach to deal with errors
and their causes in the health system. In other high-risk domains with a high demand
for safety (such as the nuclear power industry and aviation) many strategies to enhance
safety have been established. It is time to study these strategies, to adapt them
if necessary and apply them to the field of medicine. These strategies include: to
teach people how errors evolve in complex working domains and how types of errors
are classified; the introduction of critical incident reporting systems that are free
of negative consequences for the reporters; the promotion of continuous medical education;
and the development of generic problem-solving skills incorporating the extensive
use of realistic simulators wherever possible. Interestingly, the field of anesthesiology
- within which realistic simulators were developed - is referred to as a model for
the new patient safety movement. Despite this proud track record in recent times though,
there is still much to be done even in the field of anesthesiology. Overall though,
the most important strategy towards a long-term improvement in patient safety will
be a change of “culture” throughout the entire health care system. The “culture of
blame” focused on individuals should be replaced by a “safety culture”, that sees
errors and critical incidents as a problem of the whole organization. The acceptance
of human fallability and an open-minded non-punitive analysis of errors in the sense
of a “preventive and proactive safety culture” should lead to solutions at the systemic
level. This change in culture can only be achieved with a strong commitment from the
highest levels of an organization. Patient safety must have the highest priority in
the goals of the institution: “Primum nihil nocere” - “First, do not harm”.
Schlüsselwörter:
Sicherheitskultur - Zwischenfälle - CRM Crisis Resource Management
Key words:
Safety Culture - Critical incidents - CRM
Literatur
Fehlerfreundlichkeit. Kornwachs, K., ed In Offenheit - Zeitliche Komplexität. Zur Theorie offener Systeme. Campus,
Frankfurt 1985 Fixation errors in dynamic and complex systems: descriptive forms, psychological mechanisms,
potential countermeasures. Technical Report for NATO Division of Scientific Affairs. Brussels, Belgium; Ref
Type: Report 1988
marcus.rall@med.uni-tuebingen.de
